Пациент с кровотечением: практический подход к диагностике и лечению
Пациенты с нарушением свертываемости крови представляют собой настоящую неотложную ветеринарную помощь. Для успешного исхода необходимы быстрая диагностика и лечение. Понимание нормального гемостаза, различий в клинических признаках между первичными и вторичными нарушениями гемостаза, места оказания медицинской помощи и дистанционных лабораторных исследований, необходимых для подтверждения диагноза, а также рационального использования продуктов крови и других видов терапии оптимизируют ведение этих часто критических пациентов.
Нормальная свертываемость крови включает первичный и вторичный гемостаз. Тромбоциты, фактор фон Виллебранда и стенка сосуда участвуют в первичном гемостазе, который завершается образованием тромбоцитарной пробки и является первой линией защиты после повреждения сосуда. Растворимые факторы свертывания опосредуют вторичный гемостаз, приводящий к образованию поперечно-сшитого стабильного фибринового сгустка. Третичный гемостаз включает фибринолиз или разрушение сгустка.
Из современных моделей коагуляции (каскадная, клеточная и продолжительность жизни сгустка) традиционная каскадная модель остается наиболее клинически полезным инструментом для практикующих ветеринаров. Эта модель восходит к 1960-м годам и описывает последовательность реакций, в которых каждый фактор свертывания крови активируется и, в свою очередь, активирует «нижний» фактор, что в конечном итоге приводит к образованию тромбина, который расщепляет фибриноген с образованием стабильного фибринового сгустка. Этот каскад делится на внутренний и внешний пути, которые соединяются в конечном общем пути. Внутренний путь локализован в сосудистой системе и инициируется контактной активацией фактора XII. Внешний путь происходит вне сосудов и инициируется активацией фактора VII тканевым фактором (TF). Последний общий путь включает активацию фактора X с последующим превращением протромбина в тромбин и возможным образованием фибрина. Эта каскадная модель коагуляции полезна в первую очередь для локализации аномалии коагуляции по внутреннему или внешнему пути.
У клинических пациентов нарушения свертываемости крови можно успешно диагностировать и лечить, используя сведения из анамнеза и клинического осмотра, лабораторных тестов на коагуляцию и продуктов крови, а также другие лекарства, например, винкристин у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией. Данные клинического обследования у пациентов с нарушениями первичного гемостаза, например, иммуноопосредованной тромбоцитопенией, болезнью фон Виллебранда, включают кровоизлияния в слизистую оболочку (например, эпистаксис, гематурия, желудочно-кишечное кровотечение), петехии, экхимозы и немедленное кровотечение после венепункции. Петехии редко встречаются при болезни фон Виллебранда. Результаты физикального обследования пациентов с нарушениями вторичного гемостаза, например, интоксикацией антикоагулянтами родентицидов, гемофилией, включают образование гематом, кровотечение из полостей тела, гемартроз и отсроченное кровотечение после венепункции.
Лабораторная оценка пациентов с кровотечением может включать количество тромбоцитов, АЧТВ/ПВ, активированное время свертывания и время кровотечения из слизистой оболочки щеки (buccal mucosal bleeding time (BMBT). С помощью этих тестов большинство пациентов могут быть классифицированы как имеющие первичное или вторичное нарушение гемостаза. Для окончательного диагноза может потребоваться дополнительная оценка, такая как визуализация, серологическое или ПЦР-тестирование на инфекционное заболевание, тестирование фактора фон Виллебранда, количественное определение фактора свертывания крови, тромбоэластография и другие.
Терапия будет зависеть от конкретного нарушения свертываемости крови, но все пациенты с тяжелой анемией получают одинаковую первоначальную поддерживающую терапию, направленную на оптимизацию доставки кислорода путем введения крови, обычно в виде типизированных перекрестно подобранных эритроцитов (pRBC), внутривенных жидкостей и дополнительного кислорода. Как только аномалия свертывания будет определена как первичная или вторичная, может быть назначено более радикальное лечение. Пациентов с анемией с тяжелой тромбоцитопенией <50 000 тромбоцитов/мкл лечат pRBC или свежей цельной кровью, иммуносупрессивной терапией преднизоном и, возможно, винкристином и/или внутривенным иммуноглобулином человека. Переливание тромбоцитов не всегда доступно и неэффективно при иммуноопосредованной тромбоцитопении из-за быстрого разрушения перелитых тромбоцитов в течение нескольких минут или часов.
Источник: LAVC - Ежегодная конференция - Лима, 2022 г. , Латиноамериканская ветеринарная конференция.